De functie van de kwaliteitsborging in het zorgstelsel

DOI: 10.5553/RM/0920055X2016031003005
Artikel

De functie van de kwaliteitsborging in het zorgstelsel

Trefwoorden kwaliteit van zorg, professionele standaard, private regulering
Auteurs
DOI
Bron
Open_access_icon_oaa
    • 1. Inleiding

      In het gezondheidsrecht is nadrukkelijk de ontwikkeling van private normen van groot belang. Het Trombose-arrest van de Hoge Raad,1x HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB0377, NJ 2001/659 m.nt. Van Wijmen en Vranken. dat gaat over een protocol in de ziekenhuiszorg, heeft model gestaan in de discussie over de ‘paradigmawisseling’ van het schema ‘wetgeving – rechtspraak’ naar ‘wetgeving – alternatieve regelgeving – rechtspraak’.2x Zie J.B.M. Vranken, Mr. C. Asser’s handleiding tot de beoefening van het Nederlands burgerlijk recht. Algemeen deel. Een vervolg, Deventer: Kluwer 2005, nrs. 72-78, 82-84 en 93 en I. Giesen, ‘Alternatieve regelgeving in privaatrechtelijke verhoudingen’, in: W.J. Witteveen e.a., Alternatieve regelgeving (preadviezen in Handelingen Nederlandse Juristen-Vereniging, jrg. 137, 2007-1, Deventer: Kluwer 2007, p. 71-168, m.n. p. 84-85, 106-109 en 127-128. Tussen de normen van de wetgever en de uiteindelijke individuele uitspraken van de rechter, die ‘rekening houden met de bijzondere omstandigheden van het geval’, staat een zich steeds verder ontwikkelende laag van standaarden, richtlijnen en protocollen, die betekenis geven aan de meer globale normen en plichten van de wetgeving in formele zin. De vraag kan daarbij worden gesteld waar nog de grenzen van het materiële recht lopen en waar volgens artikel 79 van de Wet op de rechterlijke organisatie (Wet RO) de rechter (Hoge Raad) nog de norm als zodanig kan toetsen. In het gezondheidsrecht is met de introductie van een registratie van richtlijnen en protocollen (de ‘professionele standaard’) door het Zorginstituut Nederland een belangrijke stap gezet voor kwaliteitsverbetering, maar tevens een belangrijk precedent geschapen voor een systematische omgang met deze tussenlaag van medisch-inhoudelijke regels die het rechtssysteem binnendringen. In dit artikel wordt de ontwikkeling van de kwaliteitsnormering in de zorg in hoofdlijnen geschetst (par. 2 t/m 4) en de wettelijke opzet van de kwaliteitsregulering (par. 4 en 5). Bij de gekozen oplossing zijn enige kanttekeningen te plaatsen (par. 6 t/m 8) en tot slot geef ik enkele overwegingen van meer algemene aard (par. 9).

    • 2. Grondwettelijke legitimatie kwaliteitsregulering

      Kwaliteitsregulering van de zorg is een dusdanig fundamenteel belang dat zij in de Grondwet (Gw) verankerd is. Het recht op gezondheidszorg is vastgelegd als een ‘sociaal grondrecht’ in artikel 22 lid 1 Gw, luidend: ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid.’ De uitleg is al vele decennia dat de overheid toeziet op de kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid van de zorg. Reeds in de Volksgezondheidsnota 1966 en de Structuurnota 1974 gaf de overheid deze invulling aan dit grondwettelijke recht op gezondheidszorg door het nader te omschrijven als het recht op kwalitatief goede, geografisch bereikbare en financieel toegankelijke gezondheidszorg.3x H.J.J. Leenen & H.D.C. Roscam Abbing, Bestuurlijk gezondheidsrecht, Alphen aan den Rijn: Samsom 1986, p. 19. De gezondheidszorg was ooit een zaak van particulier initiatief en slechts impliciete solidariteit. De beroepenwetgeving uit de tijd van Thorbecke bewaakte de kwaliteit van zorg door de uitoefening van het beroep van arts en apotheker te beschermen. De Maatschappij voor Geneeskunst behoedde als eigen beroepsorganisatie van artsen de kwaliteit van zorg. In het begin van de twintigste eeuw kwam daar het wettelijke medisch tuchtrecht bij als controle op deze kwaliteit. De bredere toegankelijkheid van de zorg werd eerst voornamelijk gerealiseerd door invoering van de Ziekenfondsverzekering. Daarna vatte de overheid haar taak zo ruim op, dat de aanbodregulering in een planning van de zijde van de overheid werd ondergebracht (Wet voorzieningen gezondheidszorg). Met de verzorgingsstaat ontstond in de zorg aldus een systeem van centrale aanbod- en prijsregulering, die ‘het vrije spel der maatschappelijke krachten’ naar de periferie drong.4x Zie J.G. Sijmons, Aanbodregulering in de zorg, Den Haag: Sdu Uitgevers 2006, p. 113-150. De nota ‘Vraag aan bod’ van het tweede paarse kabinet werd een keerpunt. In 2006 wijzigde daardoor het zorgstelsel ingrijpend van karakter met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en in 2007 de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De zorgconsument zou via de marktwerking zowel zorgverzekeraar als zorgaanbieder disciplineren. Door deze (overigens gereguleerde) ‘marktwerking’ werd ‘kwaliteit’ de nieuwe achilleshiel voor het zorgstelsel. Zou de patiënt, of liever de ‘zorgconsument’, wel in staat zijn in het variërende marktaanbod de kwaliteit te herkennen? Zou er geen ‘uitruil’ plaatsvinden van kwaliteit tegen winst?5x In de kabinetsnota ‘Verandering verzekerd’ (Kamerstukken II 1988/89, 20848, 1-2) werd op basis van de voorstellen van de commissie-Dekker de kwaliteitsregulering noodzakelijk geacht om een mogelijke uitruil van kwaliteit tegen de doelmatigheid en efficiency van de bedrijfsvoering door marktwerking tegen te gaan. Zouden de zorgverzekeraars bij de zorginkoop zich niet alleen door financiële belangen laten leiden, maar ook voldoende door overwegingen van kwaliteit van zorg? Ontwikkelt het ‘veld’, dus in termen van het zorgstelsel: ‘de markt’, voldoende kwaliteitsnormen, toetsing op deze normen en informatie voor de zorggebruikers en zorgverzekeraars voor het bepalen van hun keuzen op de zorg(inkoop)markt? Dat waren de vragen die de stelselwijziging opriep.

    • 3. Health economics

      De studie van Michael Porter en Elisabeth Olmsted Teisberg, Redefining Health Care uit 2006, een landmark van de health economics uit de Harvard Business School,6x M. Porter & E.M. Olmsted Teisberg, Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results, Boston, MA: Harvard Business School Press 2006. dat het afgelopen decennium in verregaande mate het debat over de marktwerking in de zorg bepaalde, stelde precies deze vragen. In de Verenigde Staten heerste een behoorlijke graad van vrije marktwerking en toch zagen Porter en Olmsted Teisberg door competitie in de zorgsector de kwaliteit niet stijgen en de prijzen niet dalen, zoals in andere sectoren met marktwerking.7x Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 32. De reden was dat te veel op kosten (prijs) wordt geconcurreerd en niet op de kwaliteit. De kwaliteit is überhaupt binnen de marktwerking een moeizaam punt. Dit wist de Nobelprijswinnende Stanford-econoom Kenneth J. Arrow reeds aan te wijzen in zijn baanbrekende artikel uit 1963, dat min of meer het begin van de health economics betekende.8x K.J. Arrow, ‘Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care’, The American Economic Review (LIII) 1963, afl. 5, p. 941-973. Er is te veel onzekerheid over de aard van de vraag van de patiënt en over de passendheid en de kwaliteit van het aanbod van de zorgaanbieder. Met het vrijgeven van de centrale sturing door de overheid was het dus zaak het probleem van de kwaliteit van zorg op een vrije markt te adresseren. Het risico was al onderkend dat op het gebied van de kwaliteitsbeoordeling een probleem lag. Daarmee werd het thema kwaliteit onvermijdelijk een speerpunt in het beleid van de opeenvolgende ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Hoogervorst, Klink en Schippers. Zou de concurrentie inzetten op alleen de kosten, dan zou de marktwerking de verkeerde kant op kunnen gaan, waarvoor Porter en Olmsted Teisberg nu juist hadden gewaarschuwd. In 2010 concludeerde de Sociaal-Economische Raad (SER) dat na de introductie van de marktwerking er vooralsnog geen eenduidige conclusie te trekken viel over de kwaliteit en prijs van de zorg.9x SER-advies “Overheid en markt: Het resultaat telt!” (advies van 19 maart 2010, SER 2010-01) Den Haag: SER 2010, p. 141-142. Het advies is te downloaden via <http://www.ser.nl/nl/publicaties/adviezen/2010-2019/2010/b28477.aspx>. Is het voldoende als de Inspectie voor de Gezondheidszorg de kwaliteit van zorg inspecteert, zoals voorheen, en het middel van het tuchtrecht inzet tegen ‘disfunctionerende’ hulpverleners, zoals dat in de afgelopen eeuw gebeurde? De overheid zette met de stelselwijziging in op de disciplinerende rol van competitie op kwaliteit. Daarmee nam de overheid de rol op zich deze transparant te maken voor de zorggebruiker. Hoe heeft de overheid het structurele probleem opgelost? Of meer nog, is de vraag niet of het überhaupt wel oplosbaar is? Achter de dimensie van de kwaliteit tussen markt en overheid ging tegelijk echter nog een andere schuil: de factor van het organiseren van kwaliteit in de structurering van zorg die de individuele beroepsbeoefenaar overstijgt. De organisatie van de zorg door voorbereiding en taakverdeling is van een andere orde dan de kennis en vaardigheid van de beroepsbeoefenaar door zijn opleiding en ervaring. Deze factor is steeds meer in beeld gekomen en in de wetgeving tot uitdrukking gebracht. In een kort overzicht is dat als volgt weer te geven.

    • 4. Van individuele professionele kwaliteit naar institutionele kwaliteit

      De zorgen van de wetgever om de kwaliteit van zorg waren aanvankelijk sterk gericht op de medische, vakmatige aspecten van de individuele zorgverlening en hebben eerst in de loop der tijd een bredere institutionele invulling gekregen. lk meen hier vijf stappen in de verdichting van de kwaliteitsregulering te kunnen onderscheiden.10x J.G. Sijmons, ‘Kwaliteit: van incident naar instituut’, in: J.G. Sijmons, J.K.M. Gevers & J.H.H.M. Dorscheidt (red.), Recht en zorg van kwaliteit, Den Haag: Sdu Uitgevers 2012, p. 17-33.

      De kwaliteitsregulering gold in eerste instantie de professionaliteit van de beroepsbeoefenaar als zodanig. De eerste stap is daardoor beroepsregulering, zoals reeds in de wetten van Thorbecke uit 1865 tot uitdrukking kwam. Het beroep als zodanig werd door de wetgever beschermd. In de Wet uitoefening geneeskunde (1865) was de gehele uitoefening van het beroep als arts, de geneeskundige praktijk, beschermd. Sedert de opvolging door de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) uit 1993 geldt die bescherming het voeren van de titel arts, apotheker, verpleegkundige, enzovoort door gesanctioneerde registratie (art. 3 Wet BIG) en daarnaast is nog slechts een kernbestand van een aantal ‘voorbehouden handelingen’ wettelijk gereserveerd voor de geregistreerde beroepsbeoefenaren (art. 36 Wet BIG). De opleiding moet daarbij borg staan voor kwaliteit van zorg. In een latere fase is een systeem van periodieke of herregistratie in de Wet BIG opgenomen, om te zorgen dat de initiële kwaliteit van de opleiding niet door het verstrijken van de tijd (het niet uitoefenen of niet bijhouden van het vak) verloren gaat (art. 8 Wet BIG). Vergelijkbaar is dat men voor voorbehouden handelingen zowel ‘bevoegd’ alsook ‘bekwaam’ moet zijn door specifieke opleiding en ervaring (art. 36 lid 15 Wet BIG).

      Een tweede stap is de permanente algemene bewaking van de kwaliteit door het wettelijke tuchtrecht, een extra controle op misstanden bij beroepsbeoefenaren. Historisch was de Medische Tuchtwet van 1928.11x Wet van 2 juli 1928, Stb. 1928, 222. De – thans zo geheten – Inspectie voor de Gezondheidszorg (het Staatstoezicht op de volksgezondheid) kreeg daarbij een rol toebedeeld van aanbrenger van klachten, naast de patiënt (het Staatstoezicht op de volksgezondheid is een erfenis van Napoleon en werd eveneens door Thorbecke ingesteld bij de Gezondheidswet van 186512x Wet van 1 juni 1865, Stb. 1865, 58. ). Inmiddels is deze lijn van het tuchtrecht ingevlochten in de Wet BIG. De registratie van maatregelen en schorsing of doorhaling van de beroepsbeoefenaar in het register van artikel 3 Wet BIG als maatregel in het tuchtrecht vervlecht de eerste twee stappen van beroepenwetgeving en tuchtrecht en verklaart de samenhang in één wet.13x J.G. Sijmons, N.O. Woestenburg e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 231-234.

      De medisch-inhoudelijke beoordeling in het tuchtrecht geschiedde door beroepsgenoten in de tuchtcolleges. Verder was er reeds het private toezicht in termen van een civiele actie uit wanprestatie bij ‘malpractice’ (een ‘kunstfout’), die een gedupeerde patiënt altijd al kon instellen. De norm was vergelijkenderwijs de zorgvuldigheidseis van ‘een redelijk en bekwaam handelend vakgenoot in vergelijkbare omstandigheden’ (HR 9 november 1990, NJ 1991/26, Speeckaert/Gradener). Gechargeerd gezegd: even slecht was ook goed. Een derde stap in de kwaliteitsregulering is daarom de ontwikkeling van de professionele standaard door wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen, van practice-based (mogelijk dus allen even onvolkomen) naar idealiter een algemeen kenbare evidence-based medicine (het beste volgens de stand der wetenschap). De protocollen en richtlijnen objectiveerden de kwaliteit van zorg. De ontwikkeling van deze standaard werd reeds verondersteld bij de verwijzing naar de professionele standaard in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst uit 1994 in artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek (BW).

      Een vierde stap is dat niet enkel aan de professionals en beroepsbeoefenaren de kwaliteit van zorg is overgelaten, maar de instelling de organisatie van de kwaliteit mede organiseert door toe te zien op de randvoorwaarden, het (intern) protocolleren en kwaliteitsbewaking en dergelijke. Dit is het stadium van de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwzi) uit 1996. Voordien was via het Erkenningenbesluit ziekenfondsen 1977 de organisatie van de kwaliteit slechts gebrekkig wettelijk geregeld. De Kwzi verwees uitdrukkelijk naar ‘veldnormen’ voor kwaliteit (stap 3) voor de invulling van de globale norm ‘verantwoorde zorg’ (art. 2 Kwzi).14x ,Kamerstukken II 1993/94, 23633, 3, p. 3 en 9-10 (MvT op de Kwzi). De nieuwe Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz), in werking getreden per 1 januari 2016, neemt deze norm in principe over. Het besef wordt breed gedragen dat de kwaliteit niet alleen van het individuele oordeelsvermogen van de zorgprofessional in het moment afhangt, maar vooral ook van de organisatorische voorbereidingen van de zorg tot en met de beschikbaarheid van relevante informatie voor de professional op het moment dat hij moet beslissen en handelen.
      Vrijwel gelijktijdig met de Kwzi splitste de Wet bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) in 1997 af van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (die de bouw in de zorg aan een vergunningplicht bond, onder andere met kwaliteitseisen voor de bouw).15x Wet van 24 oktober 1997, Stb. 1997, 515. Bepaalde medische ingrepen werden, mede om kwaliteitsredenen,16x Kamerstukken II 1995/96, 24788, 3, p. 9 (MvT). aan een algeheel verbod, maar vaker aan een vergunningplicht onderworpen. De hartchirurgie en ivf zijn bijvoorbeeld geconcentreerd in een gelimiteerd aantal hartcentra en ivf-centra met een vergunning. Kwaliteit wordt hier met andere woorden niet door een algemene standaard maar door selectie van zorgaanbieders vooraf gegarandeerd. Het beleid voor de toepassing van de Wbmv is enige tijd geleden nog aangescherpt en van een stelsel van toepassingscriteria voorzien.17x Kamerstukken II 2006/07, 38800, XVI en 29214, 150: de (negatieve) criteria voor een vergunningplicht zijn: beschikbaarheid, voorhanden zijn van kwaliteitssysteem, inzichtelijke kwaliteitseisen en geen onaanvaardbare situaties. De vergunningplicht is een last resort (p. 3).

      Een vijfde stap is dan ten slotte dat het kwaliteitsbegrip wordt ingebed in het zorgstelsel van 2006/07, de doelstellingen van de gezondheidszorg en de collectieve verantwoordelijkheid voor deze zorg. De doorontwikkeling van het stelsel brengt de vorige stappen min of meer tot een synthese: onder meer door de registratie van de instellingen (WTZi in 2006 en Wkkgz in 2016), de registratie van richtlijnen en meetinstrumenten van kwaliteit door het Zorginstituut Nederland (art. 66b e.v. Zvw) en de verplichte transparantie op de zorgmarkt van de kwaliteitsmetingen. Het Zorginstituut moet de registratie van standaarden en meetinstrumenten koppelen aan de vraag of daardoor sprake is van beschrijving van de kwaliteit en of goede zorg wordt gemeten (art. 66b lid 2 Zvw). Transparantie is hier het trefwoord, maar veronderstelt dat de vorige fasen invulling hebben gekregen en de gemeten kwaliteit als de ‘immateriële prijs’ van de behandeling in het aanbod zichtbaar is en als informatiestroom op de markt circuleert als tegenbeeld van de geldstroom. Het geld zou daarheen moeten gaan, waar de betere kwaliteit is en daarmee de slechtere kwaliteit elimineren uit de zorg. Dit was – zo zagen wij reeds – in de analyse van Porter en Olmsted Teisberg voor de Verenigde Staten vooral een ideaalbeeld. Wordt het in Nederland met het zorgstelsel realiteit?

    • 5. Transparantie op de zorgmarkt

      De transparantie van de zorgmarkt (en zorgverzekeringsmarkt) wordt in Nederland op vier wijzen bewerkstelligd.

      Ten eerste wordt kwaliteitsinformatie ingewonnen door het Kwaliteitsinstituut (een onderdeel van Zorginstituut Nederland) en openbaar gemaakt, zodat er algemene vergelijkende kwaliteitsinformatie beschikbaar is voor de zorgmarkt (zie art. 66d lid 1 Zvw). De zorgaanbieders zijn verplicht medewerking te verlenen aan rapportage over de geregistreerde meetgegevens. Deze kwaliteitsgegevens worden voor het publiek toegankelijk gemaakt via KiesBeter van de overheid (<www.kiesbeter.nl>) en andere publiek toegankelijke websites.

      Ten tweede is er een informatieplicht die de Wmg aan de zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars oplegt in artikel 38 lid 4 respectievelijk artikel 40 lid 1 en 2. Zowel tarieven als kwaliteitsinformatie van de aangeboden prestaties en diensten moeten zorgaanbieders verplicht bekendmaken aan consumenten (om te voorkomen dat een te sterke focus op de prijsconcurrentie ten koste van de kwaliteit ontstaat). In de wet is vastgelegd dat de openbaar te maken informatie zodanig moet zijn, dat deze voor consumenten gemakkelijk vergelijkbaar is (art. 38 lid 4 Wmg). De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) kan nadere regels stellen betreffende informatievoorziening met het oog op de doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid daarvan. Blijven de zorgaanbieders in gebreke, dan kan de NZa ambtshalve zelf ingewonnen informatie (met toepassing van art. 61 Wmg) openbaar maken (art. 38 lid 5 Wmg). De bevoegdheid van de NZa om informatie openbaar te maken is een uiterste maatregel, die de zorginstellingen zullen willen voorkomen.

      De Wkkgz voegt hier, ten derde, in artikel 10 een recht op keuze-informatie aan toe, die dan ook vergelijkbaar moet zijn met informatie van andere zorgaanbieders en andere onafhankelijke bronnen in de zorg. Het zijn acht soorten informatie die de cliënt op zijn verzoek bij een zorgaanbieder op voorhand geïndividualiseerd kan verkrijgen en dus anders dan uit algemene openbaarmaking (bijvoorbeeld op de website van de zorgaanbieder), namelijk informatie over: (a) de zorg, (b) de kwaliteit van de prestaties van de zorgaanbieder, (c) de tarieven, (d) de ervaringen van andere cliënten met de zorg, (e) de wetenschappelijk bewezen werkzaamheid van de prestaties en diensten en (f) de wachttijd. Aan dit artikel kan wel een praktische toepassing worden gegeven, in die zin dat in eerste instantie een zorgaanbieder mag volstaan met informatie op zijn website, maar indien de cliënt dat wenst, moet hij de informatie schriftelijk of mondeling (aanvullend) aan de (potentiële) cliënt verschaffen. Dan volgen bij de behandeling van de patiënt nog mededeling van (g) incidenten met merkbare gevolgen en mogelijkheden van herstel, alsmede (h) zijn rechtspositie uit hoofde van de Wkkgz.

      Andere kwaliteitsinformatie wordt – in de vierde plaats – gegenereerd door het kanaal van de verplichte calamiteitenmeldingen aan de Inspectie (art. 11 lid 1 sub a Wkkgz) en de openbaarmaking van tuchtrechtelijke maatregelen uit hoofde van de Wet BIG. Calamiteitenrapporten worden door de Inspectie actief openbaar gemaakt. Maatregelen zwaarder dan een waarschuwing worden in het BIG-register aangetekend.

    • 6. De normering van goede kwaliteit van zorg

      Daarmee lijkt voor de transparantie een stevige basis gelegd. Toch is daarmee nog niet ontkomen aan de paradox in het kwaliteitsbeleid. Transparantie op een ondoorzichtige of niet goed te meten kwaliteit draagt eerder bij aan verwarring bij de zorgconsument en zijn zorgverzekeraar. Transparantie veronderstelt een duidelijke normstelling over kwaliteit. Ondanks alle transparantievoorschriften is de wetgever niet verder gekomen dan een ‘globale normstelling’ van artikel 2 Wkkgz wat goede zorg behoort te zijn, namelijk:

      ‘zorg van goede kwaliteit en van goed niveau:
      a. die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt,
      b. waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de overeenkomstig artikel 66b van de Zorgverzekeringswet in het openbaar register opgenomen voor hen geldende professionele standaard, en
      c. waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld’.

      Op deelaspecten van veiligheid, tijdigheid en zorgvuldigheid ten aanzien van de patiëntenrechten na – die eerder impliciet van de norm onderdeel uitmaakten – is deze norm overgenomen van artikel 2 Kwzi. Afgezien voor dit moment van de nadrukkelijke verwijzing naar de geregistreerde standaard van het Zorginstituut Nederland blijft voor het overige bij de wisseling van Kwzi naar Wkkgz in 2016 gelijk dat ‘kwaliteit’ in de wet niet gedefinieerd wordt. Indertijd bij de Kwzi werd over dit begrip wel in de Tweede Kamer gediscussieerd, maar van nadere definiëring is afgezien, omdat de wetgever wat ‘kwaliteit’ was niet wilde fixeren.18x Kamerstukken II 1993/94, 23633, 3, p. 3 en Handelingen II 1995/96, 96, p.5869-5891. Dat was een wijs besluit en uit de verschillende dimensies van doeltreffendheid en doelmatigheid, enerzijds volgens de standaarden en protocollen en toch anderzijds geïndividualiseerd gericht op de behoefte van de cliënt, volgt wel dat zij een fluïde eigenschap van de ‘goede zorg’ is, die op voorhand nooit helemaal is vast te leggen. Daarmee is de kwaliteitsnorm een voorbeeld van beginselgeleide wetgeving, nu het goede van de zorg zich niet in een paar regels laat vangen. Meer in het bijzonder is sprake van een wettelijke zorgplicht gericht op de private partij van de zorgverlener, die deze als normadressaat de keuze geeft uit meerdere gedragsalternatieven.19x Zie het rapport ‘Ruimte voor zorgplichten’, Den Haag 2004, p. 6 (Kamerstukken II 2003/04, 29279, 14) en voor een algemene inkadering F.J. van Ommeren, ‘Wetgevingsbeleid: remedies en instrumenten’, in: S.E. Zijlstra e.a. (red.), Wetgeven. Handboek voor de centrale en decentrale overheid, Deventer: Kluwer 2012, p. 149-236, m.n. p. 182.
      Het ‘globale’ van de normstelling betreft overigens niet zozeer de abstractheid, als wel de principiële onbepaaldheid van de kwaliteitsnorm. Daar staat het andere uitgangspunt van de transparantie van de kwaliteit lijnrecht tegenover. De wettelijk verordonneerde ‘vergelijkbaarheid’ van de kwaliteitsinformatie veronderstelt immers een ‘eenheid van taal’ (als een dwingend meetinstrument). Zij gaat niet uit van de onbepaaldheid van kwaliteit, maar juist van de definieerbaarheid en bepaaldheid. De wetgever kan niet zomaar genoegen nemen met de ‘ist’-situatie van het veld en moet voor de kwaliteitsmeting een ‘soll’-situatie definiëren. Daartoe dient vooral de registratie van het Kwaliteitsinstituut (van het Zorginstituut Nederland).

    • 7. De registreerde standaarden van het Kwaliteitsinstituut

      Om de onbepaaldheid van de kwaliteitsnorm te overwinnen is dus nu de registratie van richtlijnen en meetinstrumenten van kwaliteit door het Zorginstituut Nederland (art. 66b e.v. Zvw) in de wet opgenomen. De structuur en bevoegdheden staan in de Zvw.20x Zie J. Legemaate, ‘Positie van richtlijnen onder nieuwe wet: consequenties van de nieuwe wet over het Kwaliteitsinstituut’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2014, afl. 158, A7380. De normstelling van ‘goede zorg’ in artikel 2 Wkkgz, hierboven geciteerd, verwijst naar de professionele standaard, ‘waaronder de overeenkomstig artikel 66b Zvw (…) opgenomen professionele standaard’. In het kader van de Zvw heeft de registratie maar een indirect belang. Verzekerde zorg moet voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk (art. 2.1.2 Besluit zorgverzekering), dus aan de professionele standaard. De zorgverzekeraars moeten ingevolge artikel 11 Zvw zorg inkopen of vergoeden die aan dit criterium voldoet. Het Zorginstituut Nederland is de voortzetting van het College van Zorgverzekeringen, een zelfstandig bestuursorgaan met ten hoogste drie leden (art. 59 Zvw). Het veld participeert niet in het bestuur. Het Kwaliteitsinstituut is als een aparte sectie binnen het Zorginstituut vormgegeven, zodat de registratie en de taak van de uitleg van het verzekerde pakket – een van de andere taken van het Zorginstituut (art. 64 en 65 Zvw) – niet met elkaar worden vermengd.21x Kamerstukken II 2011/12, 33243, 3, p. 24 (MvT). Het Kwaliteitsinstituut kent een Adviescommissie kwaliteit van maximaal vijftien leden, die op basis van persoonlijke deskundigheid zijn benoemd (geen belangenbehartigers) (art. 59b Zvw). Op verzoek van de veldpartijen registreert het Kwaliteitsinstituut standaarden, die zij toetst aan het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden en meetinstrumenten 2015.22x Stcrt. 2015, 14436 en gewijzigd 16711. Deze toets is nogal formeel van aard en weinig inhoudelijk. Unanimiteit van organisaties uit het veld is geen formeel vereiste. Standaarden worden vergezeld van meetinstrumenten die de kwaliteit in beeld kunnen brengen, en die als gezegd weer worden verzameld en gepubliceerd door het Kwaliteitsinstituut. Daarmee is een Deming-cirkel van Plan-Do-Check-Act – die al ingebakken zit in de interne kwaliteitsvereisten (vereiste van een interne kwaliteitscontrole, kwaliteitsbewaking en een kwaliteitsverbeteringssysteem in de zorginstelling: art. 7 Wkkgz) – op collectief niveau ingericht. Indien een sector uit het veld geen standaarden ter registratie aanbiedt, kan het Zorginstituut een tijdstip vaststellen waarop professionele standaarden en meetinstrumenten moeten zijn opgesteld (of gewijzigd) (art. 66c lid 2 Zvw). Wordt aan deze termijn niet voldaan, dan kan het Zorginstituut aan de Adviescommissie vragen zorg te dragen voor deze standaarden en meetinstrumenten (wel na overleg met het veld) (art. 66 lid 3 Zvw). Dit is de ‘doorzettingsmacht’ van het Zorginstituut.
      Het Kwaliteitsinstituut streeft overigens over de grenzen van deze publiekrechtelijke registratie naar een samenhang met andere kwaliteitssystemen en naar een stelsel van kwaliteitsregistraties van hoge kwaliteit dat beheersbaar is in aantal, financiering en administratieve lasten. Er wordt regie gevoerd om te komen tot domeinoverstijgende systeemafspraken die de organisatie van de (door)ontwikkeling van kwaliteitsregistraties ondersteunen en stroomlijnen. Eenheid van taal in de diverse registraties, het principe ‘eenmalig registreren, meervoudig gebruik’ en optimaal gebruik maken van gegevens die in het primaire proces worden vastgelegd, zijn daarbij onder meer van belang.23x Zorginstituut Nederland, Leidraad Kwaliteitsregistraties, nr. 2015061049, januari 2016.

    • 8. Systeemgedachte achter de registratie

      De gedachte achter het openbare register dat het Kwaliteitsinstituut krachtens de wet moet gaan voeren, kan worden teruggevonden bij Porter en Olmsted Teisberg, maar er is ook een significant verschil.24x Kamerstukken II 2011/12, 33243, 3, p. 8 (MvT) en Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 343-353. Een gedeelde verwachting is met meer kwaliteit kosten voorkomen (bijvoorbeeld heroperatie is duurder dan een kwaliteitsinvestering ter voorkoming daarvan).25x Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 22-27, 107-111 en 140-145. Daarvoor lijkt ook wel voldoende empirisch bewijs te bestaan.26x Zie het rapport van A. Klink, R. Westendorp, S. Visser, K. Cools & J. Cremer, ‘Kwaliteit als medicijn – aanpak voor een betere zorg’, Booz & Company, 2012. In Nederland onderzoekt het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) de effecten van kwaliteitsregistratie en de kosten van complicaties, dit laatste samen met het bureau X-IS. ‘Complicaties maken de zorg gemiddeld twee tot drie keer zo duur’, aldus W. van Dijk van X-IS in Zorgvisie (45) 2015, afl. 10, p. 36. De idee van Porter en Olmsted Teisberg was de kwaliteitsregistratie onttrekken aan marktwerking (geen ‘reclame’), omdat deze geen objectieve vergelijking biedt om concurrentie op kwaliteit te laten slagen:

      ‘Perhaps the most fundamental role of government in enabling value-based competition is to ensure that universal, high quality information on provider outcomes and prices for every medical condition is collected and disseminated.’27x Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 343.

      De overheid zou niet zelf de normen en meetinstrumenten hoeven stellen, maar wel moeten zorgen dat met een goede relevante selectie deze landelijk beschikbaar zijn. De verantwoordelijkheid van de overheid geldt dan het proces en ratificeren van het instrumentarium dat door het private veld kan worden ontwikkeld, maar niet onderdeel is van de competitie om de markt. Een (semi)publieke entiteit zou dit proces moeten bewaken en een infrastructuur voor de verspreiding (via internet) waarborgen (zonder alles zelf te hoeven uitvoeren). Dit programma is met het Kwaliteitsinstituut en de registratie van artikel 66b e.v. Zvw in Nederland gerealiseerd.
      De vraag is evenwel of het doel ook nog hetzelfde is. Bij Porter en Olmsted Teisberg is de inzet namelijk niet de minimale ‘goede zorg’ (vergelijk art. 2 Wkkgz) ofwel de ‘compliance’ van de zorg te meten, maar om ‘excellence’ in kwaliteit zichtbaar te maken.28x Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 86-87 en 101-105. Dat moet tot innovatie prikkelen. Hun bedoeling is niet een stevige ondergrond van kwaliteit neer te leggen die competitie eigenlijk uitsluit en – zoals recentelijk VGZ het zorginkoopbeleid wijzigde in de zin dat er niet meer afzonderlijk beleid op kwaliteit werd geformuleerd, omdat het algemene kwaliteitsniveau door het strenge wettelijke toezicht zo hoog is – dat in beginsel geen slechte (geen ‘goede’) zorg wordt aangeboden. Het systeem van registratie en meting zou dan de eigenschap kunnen hebben te tenderen naar de norm, in plaats van te excelleren en vernieuwen. De kosten worden in dat geval het belangrijkste criterium voor selectie en dat was nu precies wat Porter en Olmsted Teisberg wilden vermijden.

      Aan dit effect draagt mogelijk bij dat in het systeem van artikel 66b Zvw het organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk zijn die een professionele standaard of meetinstrument voordragen aan de registratie door het Zorginstituut. De ‘doelmatigheid’ in termen van een prijs-kwaliteitverhouding is in het perspectief van de zorgverzekeraars (de koepel ZN) op de standaarden reeds in het systeem ingebakken. Dat kan men betreuren, zoals onder meer Legemaate nadrukkelijk aan de orde stelde.29x J. Legemaate, ‘Kwaliteitsnormering door het Nederlands Zorginstituut’, in: J.G. Sijmons, J.K.M. Gevers & J.H.H.M. Dorscheidt (red.), Recht en zorg van kwaliteit, Den Haag: Sdu Uitgevers 2012, p. 35-45, m.n. p. 44. Kwaliteit gaat over evidence, niet over onderhandelingen met de zorgverzekeraars, aldus Legemaate. Het is de vraag of dit verwijt niet voorbijgaat aan de hybriditeit die van meet af aan in ons totale stelsel schuilt. ‘Doelmatigheid’ is een inherent onderdeel van de norm ‘goede zorg’ (art. 2 Wkkgz). Waar de grenzen van die doelmatigheid liggen, zegt de wet niet, maar daarvoor is nu de optie van de wetgever dat in een poldermodel zowel cliëntenorganisaties als verzekeraars erover meespreken. Dit stelsel is daarom eerder gericht op het uitfilteren van slechte zorg (voorkomen van de ‘uitruil’) en minder op het zichtbaar maken en belonen van excellentie. In deze benadering werd uit de boezem van de NZa eerder ook niet maximale kwaliteit, maar optimale kwaliteit het meest wenselijk geacht, waarbij de marginale baten en kosten van kwaliteit elkaar in evenwicht zouden houden uit overweging van solidariteit (betaalbaarheid).30x Vgl. R. Halbersma, Kwaliteit van zorg en marktwerking, NZa 2008, p. 7. Excellentie maakt producten immers (te) duur. Kostenbeheersing is in dat opzicht de hardere doelstelling, ook in de bestuurlijke hoofdlijnakkoorden die de minister met de koepelorganisaties van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (GGz NL) en de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) sloot.31x Zie o.a. het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg 2012-2015, NVZ, NFU, ZKN, ZN en VWS (juli 2011), het Bestuurlijk akkoord geestelijke gezondheidszorg, GGz NL, PGGz, NVvP, NVVP, NIP, LVG, V&VN, ZN, VWS e.a., en het Hoofdlijnenakkoord eerste lijn 2014-2017, LHV, LOK, LVG, VHN, ZN en VWS (16 juli 2013).

    • 9. Het Jaar van de Transparantie

      Daarmee was, ondanks dat het Zorginstituut een zekere doorzettingsmacht heeft om richtlijnen en protocollen tot stand te brengen na te lang delibereren van de veldpartijen (art. 66c Zvw; zie reeds de ministeriële brief ‘Zorg die werkt’32x Brief minister van VWS d.d. 26 januari 2011 aan de Tweede Kamer (‘Zorg die werkt’), kenmerk MC-U-3048431, p. 7-8. ), het project om van het jaar 2015 het ‘Jaar van de Transparantie’ te maken,33x Brief aan Tweede Kamer d.d. 2 maart 2015, kenmerk: 723160-133094-MC. op voorhand tot mislukken gedoemd. Driehonderd standaarden zouden worden geregistreerd in één jaar. Natuurlijk verzandde veel in de complexiteit van de materie en in niet-opgeloste vragen tussen de betrokken partijen.34x Zie reeds Legemaate 2012, p. 43. Op een enkel dossier, namelijk dat van de geboortezorg, zet het Zorginstituut zijn doorzettingsmacht in omdat verloskundigen en gynaecologen het niet over standaarden eens worden.35x Zie <www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2016/zicht-op-nog-betere-geboortezorg.html>. Het is ongetwijfeld een geweldige impuls geweest voor alle betrokkenen om serieus over kwaliteit na te denken en daarmee is het Jaar van de Transparantie wel effectief, maar daarmee is de inherente complexiteit van wat onder omstandigheden normatieve kwaliteit is nog niet opgelost, een zaak die beroepsorganisaties en verzekeraars al decennia plaagde. De kwaliteit van de oncologie en mogelijke concentratie op kwaliteitsgronden zijn bijvoorbeeld al een lange reeks van jaren onderwerp van onderzoek en bespreking (sinds onder andere een advies van de Gezondheidsraad uit 1993 en van het Nederlands Kankerinstituut (NKI) in 2003). De integrale kankercentra (IKC’s) registreren en onderzoeken de oncologische zorg in Nederland en stellen relatief grote praktijkvariatie vast zonder deze goed te kunnen verklaren (vergelijk de Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding).36x ‘Kwaliteit van kankerzorg in Nederland’, rapport Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding, juli 2010. Het lukte maar niet goed er de vinger op te krijgen en waarom zou dat door een nieuw formeel kader en ook in andere specialismen per se zo veel eenvoudiger zijn? De transparantieparadox zal dus veeleer zo werken dat door de druk op te voeren de minister de intransparantie van wat kwaliteit op fundamenteel niveau als compromis van verschillenden dimensies en belangen is, zichtbaar heeft gemaakt.

    • 10. Publieke of private norm?

      Als ik het goed zie, hadden Porter en Olmsted Teisberg bij het vaststellen van kwaliteitsstandaarden de medische beroepsorganisaties als opstellers in beeld.37x Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 247-352. Zij zaten dus meer op de lijn van de evidence dan van optimale zorg in de afweging van belangen, waaronder de financiële, zoals nu in ons systeem is ingevoerd. De concurrentie op kwaliteit zou volgens Porter en Olmsted Teisberg immers voor de kostenreductie zorg dragen, niet de beheersing van de kosten per afzonderlijke behandeling. Kwaliteit is bij ons dus hybride, niet uitsluitend volgens het criterium van de allerbeste behandeling. Als ons stelsel anders werkt, is dat echter een gegeven met een lange historie. Sinds de Gezondheidswet van 195638x Wet van 18 januari 1956, Stb. 1956, 51. was een systeem van collectieve compromissen geen fundamenteel beletsel voor de grondwettelijke rechten van de individuele burger en patiënt. Het model van de Gezondheidswet was dat regionaal (provinciaal) aanbieders, ziekenfondsen en overheid met elkaar het zorgaanbod zouden bepalen. Het bleek al snel onhaalbaar, maar het overlegmodel is in wisselende gedaanten gebleven, nu tot in de vaststelling van de kwaliteitsstandaard toe. In de standaardisering van de zorg en de te betrachten doelmatigheid in de inrichting van de zorgorganisatie op een algemeen aanvaarde standaard treden het aspect van de optimalisering voor het geheel en het argument van kostenbeheersing naar voren. Het overleg van de belanghebbende partijen bij de professionele standaarden doet in beginsel geen afbreuk aan het individuele perspectief van de zorggebruiker, waarbij in de kwaliteitsnorm van artikel 2 lid 1 onder a Wkkgz de vraaggerichtheid ten opzichte van de cliënt moet garanderen dat, alle compromissen in het stelsel ten spijt, de kwaliteit van zorg een individueel gerichte zaak is. De collectieve grenzen van de Zvw-dekking in de pakketdiscussie bepalen (nu voor dure geneesmiddelen weer in de actualiteit) is een andere vraag dan wat uiteindelijk kwaliteit is in de individuele gezondheidszorg. Bij de vraag of goede zorg is verleend in een individuele behandeling geldt vóór en na de invoering van de Wkkgz de norm die de Hoge Raad stelde in zijn arrest van 1 april 2005, dat van een richtlijn of standaard moet worden afgeweken als een goede behandeling van de individuele patiënt dat verlangt.39x HR 1 april 2005, ECLI:NL:HR:2005:AS6006, NJ 2006/377 m.nt. Snijders en Van Wijmen (Augmentin). De invulling via richtlijnen van goede zorg dwingt niet tot een standaardgeneeskunde. De standaard is gebaseerd op het gemiddelde van alle patiënten en niet alleen bepalend op de individuele situatie.40x Kamerstukken II 2011/12, 33243, 3, p. 11 en 16 (MvT).

      De geregistreerde kwaliteitsnorm wordt hybride: uit het veld afkomstig, maar publiek geregistreerd, met een mogelijk compromiskaraker van kwaliteit en financiële doelmatigheid (beide zowel publieke als private belangen). De gevolgen van de publiek geregistreerde norm zijn zowel privaat als publiek. De transparantie-eisen en de geregistreerde standaarden en meetinstrumenten genereren keuze-informatie, die in het private domein tot feitelijk handelen van marktpartijen leidt. Door de contracteervrijheid zijn zij niet gebonden aan de geregistreerde standaard. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn – zoals hiervoor aangegeven – gehouden tot goede zorg volgens de geregistreerde standaarden van het Kwaliteitsinstituut (art. 2 Wkkgz), respectievelijk tot zorginkoop op het niveau van de stand van de wetenschap en praktijk (art. 2.1.2 Besluit zorgverzekering), waardoor gemiddeld genomen hun zorgcontractering moet overeenkomen met deze standaarden. Hun contracteervrijheid is daardoor weer beperkt, maar dat was goed beschouwd voor de Wkkgz ook al zo, alleen niet zo duidelijk aan te wijzen.
      Waar de rechter voor invulling van de globale kwaliteitsnormen in civiele, straf-, bestuurs- of tuchtzaken altijd al op het oordeel van deskundigen afging, zal er in dit verband met de registraties van het Kwaliteitsinstituut een extra referentie bij zijn gekomen. Een beroep op de consensus van het veld is inhoudelijk altijd reeds in beginsel de wijze geweest waarop een oordeel over de kwaliteit van zorgverlening werd gevormd. Omdat – uitzonderingsgevallen van artikel 66c lid 3 Zvw daargelaten – het geregistreerde compromis er door het register van het Kwaliteitsinstituut een van het veld voor het veld is, is er geen sprake van een fundamentele breuk. De kenbaarheid van de normen is met de registratie vergroot en de druk op de veldpartijen is met de doorzettingsmacht van het Zorginstituut verhoogd. Met deze beperkte insteek heeft de wetgever de transparantie van de kwaliteit in de zorg een boost willen geven zonder in allerlei ingewikkelde staatsrechtelijke complicaties terecht te komen. De Raad van State heeft het wetsvoorstel daarom ook niet ontraden.

    • 11. Rechtsbescherming

      Rechtsbescherming op de registratie kreeg bij de totstandkoming van de regeling opvallend weinig aandacht. Een afzonderlijke rechtsgang tegen een registratiebesluit is er niet. Een standaard en meetinstrument hebben veel weg van een besluit van algemene strekking. Toch zijn registraties als zodanig op te vatten als besluiten in de zin van artikel 1:3 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en vatbaar voor bezwaar en beroep (art. 8:3 lid 1 Awb), want zij zijn het toepassen van de wettelijke bevoegdheid tot registratie op individueel verzoek van enkele private partijen (art. 66b lid 1 Zvw). Het wordt lastig voor een belanghebbende op te komen tegen een voorgedragen compromis van de koepels, maar denkbaar is toch wel dat het veld niet unaniem is geweest en de belangen reëel verdeeld zijn geraakt, waarbij in de totstandkoming niet de nodige zorgvuldigheid is betracht in onderzoek en overleg en bij toetsing van het verzoek door het Zorginstituut (art. 66b lid 3 Zvw), en daarmee onvoldoende rekening is gehouden. Of het veld is het niet eens met een voorstel van registratie dat de adviescommissie met toepassing van artikel 66c lid 3 Zvw heeft gedaan. Ook in dat geval laat zich een procedurele toets goed denken. De beroepsgroep die aan de professionele standaard in kwestie gehouden zal zijn, respectievelijk waarvan de kwaliteit van zorg met het betwiste meetinstrument zal worden gemeten, zal een belang kunnen stellen bij het bezwaar en beroep. In die rechtsstrijd zal een nieuwe verhouding van verantwoordelijkheden van veld en Zorginstituut voor de standaarden worden getoetst en geformuleerd.

    • 12. Tot slot

      Met de nieuwe registratie en publicatie van kwaliteitsstandaarden en kwaliteitsinformatie in de zorg door het Kwaliteitsinstituut (Zorginstituut) wordt een nieuw hoofdstuk geschreven op het gebied van ‘alternatieve regelgeving’ tussen formele en materiële wetgeving enerzijds en private convenanten anderzijds in. De hoge inzet met het ‘Jaar van Transparantie’ kon niet volledig worden gerealiseerd. Dat doet niet af aan de kracht van deze impuls. Hetgeen in de registratie terechtkomt, wordt een dwingend kader voor ‘comply or explain’, waarbij het laatste woord wel dient te blijven aan de bijzondere omstandigheden van het individuele geval. Zoals het recente arrest van de Hoge Raad Achmea/Rijnberg 41x HR 18 april 2014, ECLI:NL:HR:2014:942, NJ 2015/20 m.nt. Mendel en Krans. laat zien, neemt de rechter dergelijke regelgeving steeds meer serieus en kan deze de zaak beslissen. Dat zal ook in het geval van de geregistreerde standaarden naar mijn verwachting het geval zijn, al was het maar omdat de wetgever de kwaliteitsregulering daarop heeft ingericht. De verwachting echter dat daarmee de kwaliteit tot transparantie is gebracht en het stelsel zijn werking kan ontvouwen, omdat transparante kwaliteit het sturende element kan worden, zal voorlopig niet zijn gerealiseerd. Het dossier van de transparantie heeft vooralsnog eerder de ondoorzichtigheid van het kwaliteitsvraagstuk in beeld gebracht. De vraag is zelfs of met een tendens naar standaarden als algemene, minimale kwaliteitsnormen met optimale doelmatigheid met de registratie wel de goede sleutel tot het goed functioneren van het stelsel is gevonden.

    Noten

    • 1 HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB0377, NJ 2001/659 m.nt. Van Wijmen en Vranken.

    • 2 Zie J.B.M. Vranken, Mr. C. Asser’s handleiding tot de beoefening van het Nederlands burgerlijk recht. Algemeen deel. Een vervolg, Deventer: Kluwer 2005, nrs. 72-78, 82-84 en 93 en I. Giesen, ‘Alternatieve regelgeving in privaatrechtelijke verhoudingen’, in: W.J. Witteveen e.a., Alternatieve regelgeving (preadviezen in Handelingen Nederlandse Juristen-Vereniging, jrg. 137, 2007-1, Deventer: Kluwer 2007, p. 71-168, m.n. p. 84-85, 106-109 en 127-128.

    • 3 H.J.J. Leenen & H.D.C. Roscam Abbing, Bestuurlijk gezondheidsrecht, Alphen aan den Rijn: Samsom 1986, p. 19.

    • 4 Zie J.G. Sijmons, Aanbodregulering in de zorg, Den Haag: Sdu Uitgevers 2006, p. 113-150.

    • 5 In de kabinetsnota ‘Verandering verzekerd’ (Kamerstukken II 1988/89, 20848, 1-2) werd op basis van de voorstellen van de commissie-Dekker de kwaliteitsregulering noodzakelijk geacht om een mogelijke uitruil van kwaliteit tegen de doelmatigheid en efficiency van de bedrijfsvoering door marktwerking tegen te gaan.

    • 6 M. Porter & E.M. Olmsted Teisberg, Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results, Boston, MA: Harvard Business School Press 2006.

    • 7 Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 32.

    • 8 K.J. Arrow, ‘Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care’, The American Economic Review (LIII) 1963, afl. 5, p. 941-973.

    • 9 SER-advies “Overheid en markt: Het resultaat telt!” (advies van 19 maart 2010, SER 2010-01) Den Haag: SER 2010, p. 141-142. Het advies is te downloaden via <http://www.ser.nl/nl/publicaties/adviezen/2010-2019/2010/b28477.aspx>.

    • 10 J.G. Sijmons, ‘Kwaliteit: van incident naar instituut’, in: J.G. Sijmons, J.K.M. Gevers & J.H.H.M. Dorscheidt (red.), Recht en zorg van kwaliteit, Den Haag: Sdu Uitgevers 2012, p. 17-33.

    • 11 Wet van 2 juli 1928, Stb. 1928, 222.

    • 12 Wet van 1 juni 1865, Stb. 1865, 58.

    • 13 J.G. Sijmons, N.O. Woestenburg e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 231-234.

    • 14 ,Kamerstukken II 1993/94, 23633, 3, p. 3 en 9-10 (MvT op de Kwzi).

    • 15 Wet van 24 oktober 1997, Stb. 1997, 515.

    • 16 Kamerstukken II 1995/96, 24788, 3, p. 9 (MvT).

    • 17 Kamerstukken II 2006/07, 38800, XVI en 29214, 150: de (negatieve) criteria voor een vergunningplicht zijn: beschikbaarheid, voorhanden zijn van kwaliteitssysteem, inzichtelijke kwaliteitseisen en geen onaanvaardbare situaties. De vergunningplicht is een last resort (p. 3).

    • 18 Kamerstukken II 1993/94, 23633, 3, p. 3 en Handelingen II 1995/96, 96, p.5869-5891.

    • 19 Zie het rapport ‘Ruimte voor zorgplichten’, Den Haag 2004, p. 6 (Kamerstukken II 2003/04, 29279, 14) en voor een algemene inkadering F.J. van Ommeren, ‘Wetgevingsbeleid: remedies en instrumenten’, in: S.E. Zijlstra e.a. (red.), Wetgeven. Handboek voor de centrale en decentrale overheid, Deventer: Kluwer 2012, p. 149-236, m.n. p. 182.

    • 20 Zie J. Legemaate, ‘Positie van richtlijnen onder nieuwe wet: consequenties van de nieuwe wet over het Kwaliteitsinstituut’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2014, afl. 158, A7380.

    • 21 Kamerstukken II 2011/12, 33243, 3, p. 24 (MvT).

    • 22 Stcrt. 2015, 14436 en gewijzigd 16711.

    • 23 Zorginstituut Nederland, Leidraad Kwaliteitsregistraties, nr. 2015061049, januari 2016.

    • 24 Kamerstukken II 2011/12, 33243, 3, p. 8 (MvT) en Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 343-353.

    • 25 Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 22-27, 107-111 en 140-145.

    • 26 Zie het rapport van A. Klink, R. Westendorp, S. Visser, K. Cools & J. Cremer, ‘Kwaliteit als medicijn – aanpak voor een betere zorg’, Booz & Company, 2012. In Nederland onderzoekt het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) de effecten van kwaliteitsregistratie en de kosten van complicaties, dit laatste samen met het bureau X-IS. ‘Complicaties maken de zorg gemiddeld twee tot drie keer zo duur’, aldus W. van Dijk van X-IS in Zorgvisie (45) 2015, afl. 10, p. 36.

    • 27 Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 343.

    • 28 Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 86-87 en 101-105.

    • 29 J. Legemaate, ‘Kwaliteitsnormering door het Nederlands Zorginstituut’, in: J.G. Sijmons, J.K.M. Gevers & J.H.H.M. Dorscheidt (red.), Recht en zorg van kwaliteit, Den Haag: Sdu Uitgevers 2012, p. 35-45, m.n. p. 44.

    • 30 Vgl. R. Halbersma, Kwaliteit van zorg en marktwerking, NZa 2008, p. 7.

    • 31 Zie o.a. het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg 2012-2015, NVZ, NFU, ZKN, ZN en VWS (juli 2011), het Bestuurlijk akkoord geestelijke gezondheidszorg, GGz NL, PGGz, NVvP, NVVP, NIP, LVG, V&VN, ZN, VWS e.a., en het Hoofdlijnenakkoord eerste lijn 2014-2017, LHV, LOK, LVG, VHN, ZN en VWS (16 juli 2013).

    • 32 Brief minister van VWS d.d. 26 januari 2011 aan de Tweede Kamer (‘Zorg die werkt’), kenmerk MC-U-3048431, p. 7-8.

    • 33 Brief aan Tweede Kamer d.d. 2 maart 2015, kenmerk: 723160-133094-MC.

    • 34 Zie reeds Legemaate 2012, p. 43.

    • 35 Zie <www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2016/zicht-op-nog-betere-geboortezorg.html>.

    • 36 ‘Kwaliteit van kankerzorg in Nederland’, rapport Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding, juli 2010.

    • 37 Porter & Olmsted Teisberg 2006, p. 247-352.

    • 38 Wet van 18 januari 1956, Stb. 1956, 51.

    • 39 HR 1 april 2005, ECLI:NL:HR:2005:AS6006, NJ 2006/377 m.nt. Snijders en Van Wijmen (Augmentin).

    • 40 Kamerstukken II 2011/12, 33243, 3, p. 11 en 16 (MvT).

    • 41 HR 18 april 2014, ECLI:NL:HR:2014:942, NJ 2015/20 m.nt. Mendel en Krans.

Reageer

Uw reactie